附件

“银哈达”老年中医药（蒙医药）健康成果

转化与推广应用试点单位推荐表

联系人： 联系电话：

一、机构基本信息
机构名称
机构类型	□社区卫生服务中心

□乡镇卫生院
机构负责人
详细地址
二、基础条件
1. 中医馆（蒙医馆）建设情况	中医馆（蒙医馆）硬件及场地条件：

场馆类型：□中医馆 □蒙医馆
场馆总面积： ㎡，独立诊疗区域面积： ㎡
配套功能用房（可多选）：□独立中医/蒙医诊疗室 □康复理疗室 □中药/蒙药调剂室 □煎药室 □候诊宣教区
场馆建设：□制度上墙齐全 □标识标牌规范 □中医药（蒙医药）文化建设完善 □环境整洁达标

现有诊疗设备配置情况：

常规适宜技术设备（列明名称、数量）：
例如：针灸针具、艾灸设备、熏蒸机、牵引仪、刮痧拔罐器具、中频理疗仪、蒙医传统疗术设备等。
；

专业技术人员情况：

中医（蒙医）专业技术总人数： 人
其中：执业（助理）医师 人、中级及以上职称 人、

康复治疗技师 人、护理及辅助人员 人。
2.现有老年健康中医药（蒙医药）科技成果开展情况	1.是否有针对老年人“三高”、便秘、肌少症等老年常见病相关的适宜技术。□是 □否（如“是”请继续填写）

数量： ；名称： ；

2.是否开发老年健康中医药（蒙医药）养生保健产品。□是 □否（如“是”请继续填写）

数量： ；名称： ；

3.是否开展智慧老年健康服务。 □是 □否（如“是”请继续填写）

具体开展情况（可描述引用设备，服务内容等）： ；

4.是否建立基层老年中医药（蒙医药）服务机制。 □是 □否（如“是”请继续填写）

简要描述服务模式、流程情况： ；	联系人：

联系电话：
3. 妇孺国医堂建设情况	妇孺国医堂建设情况及等级：□无 □已建 □在建

若已建，请填写等级：

□妇孺国医堂 □样板妇孺国医堂

□全国妇孺国医堂培训基地	联系人：

联系电话：
4. 其他相关工作开展情况	近3年本单位组织或参加其他老年健康相关工作（包括针对老年群体开展的特色调理、康复养护、四季养生、慢病随访、健康宣教等服务内容及实施成效）（若无可不填）

具体情况（简述50以内）： 。
是否组织或参与组织老年健康中医药（蒙医药）技术专项培训、观摩交流：□是 □否，具体情况：	联系人：

联系电话：
三、辖区老年人口与健康服务承载能力
辖区60周岁以上老年人口数及占比 人，占比 %	联系人：

联系电话：
辖区老年高发慢病类型	□高血压 □糖尿病 □骨关节病 □呼吸系统疾病

□心脑血管疾病 □其他：
年均老年中医药（蒙医药）服务总人次	人次	老年慢病中医（蒙医）干预覆盖率	%
四、申报承诺
本机构郑重承诺：本次填报的所有信息真实、准确、完整，所提交材料均真实有效。若成功入选“银哈达”老年中医药（蒙医药）大健康成果转化与推广应用试点单位，将严格按照自治区、盟市工作要求，认真落实项目各项工作任务，规范推广中医药（蒙医药）适宜技术，推进科技成果转化应用，扎实开展老年健康服务，保质保量完成项目建设各项工作，自觉接受督导检查与考核评估。

机构负责人签字：

单位（盖章）：

日期： 年 月 日

五、盟市卫生健康委推荐意见
经核查，该机构符合“银哈达”老年中医药（蒙医药）健康成果转化与推广应用试点单位申报条件，情况属实，同意推荐。

分管领导签字：

单位（盖章）：

日期： 年 月 日